耒阳市职工基本医疗保险基金收支不平衡状况浅析

 近年来，耒阳市医疗保障制度不断发展完善，医保基金在减轻城乡居民医疗费用负担，保障人民群众健康水平发挥了重大作用。但是，由于医保覆盖面不断扩大，医保征缴基金递增，定点医疗机构逐步增多，医保基金在使用和监管方面面临诸多问题。加之随社会经济的发展进步，国家近几年民生工程政策的实施，耒阳市职工基本医疗保险基金收支逐年失衡，支大于收，给医保基金平稳运行带来很大的压力，笔者对目前医保基金收支状况有如下浅见。

一、基本情况

耒阳市自2002年启动实施城镇职工基本医疗保险，在加强医疗机构管理，科学、合理使用医疗保险基金，提高基金使用效率等方面做了一些有益的探索。但是，由于很多因素的影响，近几年，耒阳市城镇职工基本医疗保险基金出现收支不平衡现象。2012年，耒阳市城镇职工基本医疗保险参保人数75815人（其中：在职：48579人，退休：27218人），征缴基金9842万元，支出基金10636万元，基金亏损约794万元。2013年截至6月18日，耒阳市城镇职工基本医疗保险参保人数76516人（其中：在职48671人，退休27845人），征缴医保基金4922万元，支出医保基金共计6022万元。2013年上半年已出现较大亏损，基金亏损现象逐年显现。

二、基金收支失衡的原因

（一）参保人的医疗健康需求不断增长

　　随着城镇职工医保制度的建立和发展，民众有了基本的医疗保障之后，对医疗消费的刚性需求不断提高。群众健康意识的不断提高，从以前小病不看、中病试看、大病中断到现在有病彻底看、看彻底；医疗设施的普及、提质，既方便群众看病，也使群众医疗费用增加。据统计， 2012年，耒阳市城镇职工住院率为19.3%，高于全省与衡阳市城镇职工住院率。这个数字在一定程度上表明耒阳市医疗基金也会有较高比例的支出。此外，耒阳交通便利，火车四通八达，高铁方便快捷，许多居民一旦患病，都愿意到大城市医院去治疗，容易出现小病大治的现象，医疗支出也必然增加，基金支付压力增大。

　　（二）基金缴费基数低，人口老龄化程度高

耒阳市医保基金缴费基数相对较低。2012年，耒阳全额事业拨款人员缴费基数不到1000元，2013年全额事业拨款人员缴费基数提高到1542元，除去工资基数的因素，距省平均缴费基数也还有很大差距。同时，耒阳市老龄化程度也较高。2012年，全国在职职工与退休人员比例为2.25:1，衡阳市在职与退休人员比例为2:1，而耒阳市在职与退休人员比例为1.77:1。从这一组数字可以看出，耒阳市退休人员明显偏多。而目前，我国城镇职工基本医疗保险是按在职职工工资总额的一定比例支付的。一方面退休人员个人不缴费，而每年从统筹基金中划入其中的个人账户金额又高；另一方面，老年人是医疗卫生资源的主要消费体，是医疗保障制度的重点保障对象，退休人员对医疗保险基金的需求量逐年增加，而且越来越高。据统计，老年人的医疗费用支出是在职人员的3——5倍。人口老龄化对医疗保险基金的潜在威胁已日益临近，如不尽早采取措施，医疗保险基金将面临危机。

　（三）国家民生工程的实施，无形增加了基金支付

随着国家经济发展和社会进步，一系列民生政策实施，参保者住院报销封顶线已翻番，报销比例也大幅提高。2011年，耒阳通过“一降一提”提高居民医保待遇：一是降低住院分段自付比例。起付线至10000元以内，三级、二级、一级医院个人自付分别降为14%、10%、6%；10000元以上至最高支付限额以下，个人自付比例均为6%。二是提高支付限额。耒阳市基本医疗保险基金最高支付限额由60000元提高到90000元；大病互助最高支付限额由180000元提高到200000元。此外，又通过“一降一扩”再次减轻参保患者负担，提高待遇：一是降低特殊门诊自付比例，尿毒症透析、器官移植术后门诊费用，在职、退休人员分别降为17%、12%。二是扩大特殊病种范围，特殊病种由原来的23种增加至28种。特殊病种主要是针对慢性病而确立，慢性病具有疗效差，病程长，费用高等特点，其医疗费用占医保基金的比例越来越高。在这种趋势下，耒阳市医保基金亏损状况逐年增大。

（四）基金不合理支出增加

　　随着医疗保障面的扩大，保障水平的提高，一些医疗机构和医务人员无视基本医疗原则，在一定程度上出现逐利倾向，医疗行为不规范，存在过度用药、滥检查、乱收费等行为；还有个别医疗机构或个人弄虚作假，违规套取医保基金，基金流失现象严重。

三、促进医疗保险基金收支平衡的建议

　　（一）提高征收缴费比例，是确保收支平衡的砝码。天平两边砝码不同时增加，天平很快会失衡失稳。医保基金的收支也是如此，待遇提高，支出增加，收入也要相应增加，因此，可适当调整个人缴费比例，扭转基金收不抵支的被动局面，确保医保年度的收支平衡，实现医保制度的良性和可持续发展。

（二）加快参保扩面工作，扩大征缴面。要以“主攻征缴、确保支付”为主题进一步强化收支平衡。社会医疗保险遵循“大数法则”，要增强医疗保险的统筹共济能力，必须尽快实现全覆盖。只有扩大覆盖面，并达到一定的参保率，才能从根本上提高基金的抗风险能力。凡是有缴费能力的企业，尽量做到纳入参保范围；把企业下岗的自谋职业人员作为重点工作来抓，完善医疗保险基金的收支平衡机制。

（三）建立多层次的医疗保险体系。基本医疗保险是多层次医疗保障体系的核心内容和基础，主要特点是“基本保障”、“广泛覆盖”、“双方负担”、“统账结合”，保障水平和覆盖范围有限，不可能解决所有医疗保障问题。因此，必须协同推进多层次医疗保障体系建设问题。下岗职工以及收入低的参保人员，可通过参加职工大额医疗费补助，来解决难以支付“封顶线”以上的医疗费用开支和支付个人负担较重的问题；可补充医疗保险、商业医疗保险等，满足医疗消费的更高层次的需求。因此，迫切需要建立多层次医疗保险体系，分散支付风险

（四）加强对定点医疗机构和零售药房的监督和管理。定点医疗机构和零售药房在医疗过程和医疗支付方面起着关键性作用。医疗消费的特殊性造成医疗消费的多少取决于医疗机构或药房的行为，容易出现医疗保险基金的不合理使用和医疗费用的过度消费。医疗机构作为参保人员的医疗服务的提供者，调动其在医疗保险基金管理上的主动性，变医疗保险机构一方管理为共同管理，可以更好地维护基金的安全运行。因此，要通过健全管理机制、加大监管力度、严肃奖惩等方式对医疗机构的各种违法违规行为进行管理约束。

（五）改变医保基金支付方式。医保基金支付的职能主要是以最有限的资源获取较大的卫生社会效益。许多慢性病易防难治，可以通过医保支付方式来调节医疗服务提供者的行为。变治为防，注重预防。比如对社区医疗服务机构采取按人头预付制，在资金安排上，按照人均标准落实社区卫生服务预防保健专项经费，加强社区慢性病综合防治，降低慢性病发病率，减少基金支出。